Salut bucodental

14 d’octubre del 2020

La salut bucodental: unida a la salut general

En les properes setmanes la Dra. Vallcorba participarà en diverses activitats divulgatives relacionades amb la salut periodontal i general.

La salut bucodental és fonamental per gaudir d’una bona qualitat de vida. S’ha demostrat que hi ha una estreta relació entre la salut bucal i la salut en general, i que a més aquesta repercuteix en el benestar psicosocial de les persones.

En relació a la importància de la salut bucodental, recomanem llegir el discurs d’ingrés a la Reial Acadèmia Europea de Doctors que va pronunciar la Dra. Vallcorba el 2017, del què recuperem un resum a continuació (en castellà).

Excelentísimo Sr Presidente
Excelentísimas e Ilustrísimas autoridades
Excelentísimos Sres. y Sras. Académicos
Señoras y señores, amigos

En primer lugar querría agradecer profundamente mi elección para ocupar un puesto como académico numerario de la Real Academia Europea de Doctores. Para mi supone un gran honor y la responsabilidad de seguir trabajando para merecerlo.

Querría hacer llegar mi gratitud a nuestro Presidente, Excmo. Dr. Alfredo Rocafort, al Excmo. Dr. Clarós por su confianza y apoyo en la propuesta y al Excmo. Dr. Jaime Rodrigo de Larrucea por su empuje, fuerza, ánimo y propuesta para que pueda formar parte de esta Real Academia.

Conocía ya desde hace algunos años la Real Academia europea de Doctores a través de mi hermano Jaume Vallcorba, para mí Santiago, también académico, que, en varias ocasiones, quiso proponerme para formar parte de esta ilustre organización. Me insistía en lo importante que era una Academia interdisciplinar, él que era tan poco amante de la superespecialización. Y me hablaba de lo interesante que sería que acudiésemos juntos a los actos que aquí se realizaban. Yo le pedía que pospusiera la propuesta debido a la alta carga de trabajo que tenía en aquellos momentos como presidente de la Societat Catalana d’Odontologia de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques y como presidente de la Sociedad Española de Periodoncia, junto a mi intensa actividad privada como periodoncista. Esta propuesta no llegó a producirse, por la muerte de mi hermano. Sin embargo, tengo que decir que era tan vehementemente testarudo y enérgicamente convincente que, incluso después de muerto, ha conseguido que hoy esté aquí, leyendo mi discurso de ingreso. Desde luego, esto no habría sido posible sin el Excmo. Dr. Jaime Rodrigo que comprendió el alto componente emotivo que supone para mí este ingreso en esta prestigiosa Real Academia Europea de Doctores y al que estoy muy agradecida.

Si hoy estoy aquí, también es por los grandes maestros que he tenido a lo largo de la vida. He sido realmente afortunada. Mis padres y hermanos fueron ejemplo. En mi formación escolar en el colegio del Sagrado Corazón de Sarriá, me enseñaron algo tan simple, pero a la vez tan complejo, como aprender a estudiar. También me siento agradecida a mis profesores de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona, en mi formación como dentista, al Profesor Antonio Bascones. Y, en mi componente como periodoncista, quiero agradecer muy especialmente la formación, consejos y acompañamiento en toda mi vida profesional al Profesor Mariano Sanz de la Universidad Complutense de Madrid. Él me abrió los ojos hacia un nuevo modo de ver la Odontología y la Periodoncia. Su presencia, en todo momento, ha sido crucial en mi desarrollo médico y odontológico. Él fue también mi director de tesis; por él, fui doctora en Odontología en 1995, cuando se restauraron estos estudios como disciplina independiente de la Medicina a nivel español.

También han sido maestros, compañeros, amigos, hermanos e indispensables en mi vida profesional el grupo que hoy nos autodenominamos “vintage”, del master de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid.

Quiero agradecer a mi marido Carlo y a mis hijos Carlo E., Santiago y Núria su apoyo a lo largo de toda mi vida profesional, que he podido desarrollar gracias a su comprensión; sabían que era fundamental para mí, que necesito retos y cambios, y han sabido adaptarse a mis necesidades sin hacerlo pesar en ningún momento. Es un agradecimiento inmenso.

A continuación paso a leer el discurso preceptivo como académico numerario, no sin agradecer a Straumann su apoyo en la edición de este discurso de ingreso.

Al principio de la ópera de Gioachino Rossini, il Barbiere di Siviglia, escrita a principios del siglo XIX, el barbero Figaro se siente feliz mezclando peines y cuchillas de afeitar con tijeras y lancetas para punciones, a la vez que afeita y hace sangrías. Y es que, durante los siglos XVI, XVII y XVIII la salud de los dientes en Europa cayó en manos de la categoría más ínfima de la cirugía, el gremio de los barberos y barberos sangradores.

En algunos casos, llegaron a alcanzar una cierta consideración social, pero lo más frecuente era el desprecio como el de Francisco de Quevedo, que lo consideraba el “oficio más maldito del mundo”, o la burla, como la de Tirso de Molina al poner en boca de uno de sus personajes:

“Ha estudiado cirugía;
no hay hombre más afamado;
agora imprime un tratado
todo de flosomonía.
Suele andar en un machuelo,
que en vez de caminar vuela;
sin parar saca una muela;
más almas tiene en el cielo
que un Herodes y un Nerón;
conócenle en cada casa:
por donde quiera que pasa
le llaman la Extrema Unción”

No fue hasta 1728 en que la obra de Pierre Fauchard, Le Chirurgien Dentiste ou, traité des dents, marcó el comienzo de la era científica en la historia de la Odontología. Dado que Fauchard fue reconocido en su época, y llegó a ser el dentista de Luis XIV, influyó en la regulación de la profesión y logró unir en una práctica profesional al cirujano y al dentista para dejar al margen a los barberos y sacamuelas. Desde entonces la mayoría de títulos universitarios en el mundo conservan la denominación de “Cirujano Dentista”.

Hoy la Odontología debe concebirse como una disciplina basada en principios biológicos, una ciencia de la salud tanto en aspectos preventivos como de tratamiento, alejándose de la idea de la profesión de orfebre con mentalidad mecanicista de relleno de huecos en la boca. En este sentido, las facultades de Odontología permiten obtener un alto nivel formativo que llevan a tener profesionales con criterio y habilidad técnica para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades bucodentales de manera ética, eficaz y segura.

Desde el punto de vista de la sanidad pública, la salud oral tradicionalmente no se ha considerado en las políticas de salud global, probablemente por considerarse más en relación con morbilidad que mortalidad. Sin embargo, las enfermedades bucales son muy prevalentes. Las periodontitis o enfermedades de las encías y las caries son patologías crónicas muy comunes en el mundo y, en los países de bajo o medio desarrollo, no se tratan. Los dolores orales se asocian a una peor alimentación, peor sueño y menor trabajo escolar, ya que el dolor bucal es una de las causas más comunes de absentismo escolar. Por ello, padecer enfermedades bucales se relaciona con una reducción del desarrollo socioeconómico.

Hoy, el abordaje tradicional de la Odontología está cambiando radicalmente. El impulso fundamental de este cambio viene dado por la organización más ampliamente reconocida en cuanto a salud, la Organización Mundial de la Salud, que considera la salud oral un componente esencial para la salud general y para la calidad de vida.

En su asamblea de 2007 incluyó las enfermedades bucodentales (entre las cuales la periodontitis), entre las enfermedades crónicas no transmisibles y declaró la necesidad de incluirlas en los programas de prevención de estas enfermedades a nivel mundial, entendiendo que la salud bucal y la salud general están vinculadas.
Por fin, se favorece que las caries y enfermedades de las encías se incluyan dentro de los programas preventivos gubernamentales.

Las cuatro enfermedades crónicas no transmisibles más relacionadas con mortalidad son las enfermedades cardiovasculares (como los accidentes vasculares cerebrales o la enfermedad coronaria), el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes mellitus.

Las enfermedades crónicas no transmisibles matan a 38 millones de personas al año; 16 millones de estas muertes se dan en menores de 70 años, y se asocian a estilos de vida no adecuados, especialmente tabaquismo, falta de ejercicio físico, obesidad, consumo de alcohol y estrés.

Desde el momento en que la OMS incluye las enfermedades bucodentales entre las crónicas no transmisibles y considera el vínculo existente entre las enfermedades bucales y la salud general, se empieza a dar importancia a la salud bucodental.

Se reconoce la importancia del mantenimiento de la salud oral y dental a lo largo de la vida como un factor necesario, no sólo para incrementar la calidad de vida, sino para ayudar a protegerse frente a otras enfermedades no transmisibles, evitando el agravamiento de estas patologías de alta mortalidad. De este modo se concluye que el mantenimiento de la salud oral contribuye a una mayor esperanza de vida.

Parece que la boca regresa de nuevo al cuerpo, y se reconoce, claramente, como un sistema interrelacionado con la salud de todo el organismo.

Las enfermedades bucodentales más prevalentes son las caries y las enfermedades periodontales, popularmente llamadas enfermedades de las encías, principalmente la gingivitis y la periodontitis asociadas a placa bacteriana.

Ambas son enfermedades inflamatorias de los tejidos que rodean al diente. Y ambas se asocian a la acumulación de placa bacteriana, hoy llamada biofilm dental, en la zona de unión entre diente y encía. No pensemos en bacterias independientes, sueltas, sino que están incluidas en una comunidad estructurada de microorganismos que interaccionan entre sí, protegiéndose, de manera que son menos vulnerables frente a la acción defensiva del individuo.

La gingivitis es una inflamación de la encía que rodea al diente y se produce en todas las personas que acumulan el biofilm durante tres semanas. A diferencia de la periodontitis, esta inflamación se autolimita, por lo que se considera una patología asociada a una buena respuesta defensiva.

Sin embargo, precedida de gingivitis, la no resolución de la misma, puede llevar, sólo en algunas personas, al desarrollo de la periodontitis, ya sea por factores ambientales, susceptibilidad genética o ambas. En la periodontitis la inflamación no queda sólo a nivel supragingival, sino que progresa a lo largo de la raíz del diente, creando una separación entre diente y encía llamada bolsa periodontal, donde se acumula el biofilm y se perpetua el proceso inflamatorio; en este caso, el individuo no es capaz de defenderse de manera eficaz, lo único que puede hacer es intentarlo permanentemente, y lo hace mediante una reacción inflamatoria crónica.

Pero esta inflamación crónica destruye las estructuras de sujeción del diente al hueso maxilar, de manera que progresivamente se produce una pérdida de la base de sustentación del diente, es decir, pérdida de inserción, movilidad y finalmente pérdida dental.

La bolsa periodontal, esa separación que se crea entre la pared de la raíz dental y la encía, con la inflamación, se ulcera, y esta ulceración es la causante del sangrado gingival, uno de los signos clínicos de la enfermedad.

Además del sangrado, la periodontitis se asocia a otros signos y síntomas: sensación de dientes más largos, espacios entre los dientes, cambio de la posición dental, hipersensibilidad dental, halitosis. El dolor suele ser poco manifiesto. La población no siempre identifica estos signos y síntomas como asociados a patología.

Por ejemplo, hay muchas personas que piensan que el sangrado gingival es normal, porque es bastante común, cuando siempre está en relación con enfermedad. Por esto, no podemos pensar que los pacientes acudirán a los profesionales solicitando consejo terapéutico motu proprio, sino que debemos ser sistemáticos en la realización de una recopilación de datos médicos para el diagnóstico. Y no sólo los dentistas, sino todos los profesionales de la salud, ya que, como ya ha confirmado la OMS, no se trata sólo de un problema bucal.

Sí, estamos hablando de una enfermedad que se produce en un espacio pequeño de nuestro organismo. Pero si consideramos la prevalencia de la periodontitis, junto con sus consecuencias a nivel local y general, nos daremos cuenta del importante problema de salud pública del que estamos hablando.

Los estudios que evalúan la prevalencia de la periodontitis en la población laboral en España en 2016 nos muestran que sólo el 5,4% de esta población tiene las encías sanas; más de la mitad, el 56,3%, presenta gingivitis; en bastante más de un tercio, un 38,4%, periodontitis. Las formas avanzadas están alrededor de un 10%.

La prevalencia de las periodontitis aumenta gradualmente con la edad, teniendo un pico de incremento de prevalencia entre los 35 y 40 años. En España, presentan periodontitis un 65% de los mayores de 56 años, es decir 2/3 de la población española.

No todas las gingivitis evolucionan a periodontitis. Para que ésta se produzca, además de la indispensable presencia de biofilm dental y de la susceptibilidad genética, es fundamental la influencia de factores de riesgo. De hecho, las enfermedades no transmisibles, como la periodontitis, se asocian siempre a la presencia de determinados factores de riesgo, que son aquellos factores que aumentan la probabilidad de enfermedad sin ser necesariamente causantes.

La mayor parte de los factores de riesgo son modificables, y, por tanto, nuestra actuación puede ayudar a evitar la aparición o progresión de la enfermedad. Somos, por tanto, responsables de evitar que estos factores de riesgo reduzcan la calidad de vida y la esperanza de vida.

Entre los factores de riesgo de periodontitis encontramos el hábito tabáquico, la diabetes mellitus, y la presencia de bacterias específicas; la osteopenia y osteoporosis, algunas infecciones por virus, factores psicosociales como el estrés y ciertos déficits de la dieta.

El tabaco se considera el mayor factor de riesgo ambiental de la periodontitis. En EEUU la prevalencia de la periodontitis en los fumadores es del 64% mientras que es sólo del 40% en los no fumadores, y además fumar incrementa el ritmo de progresión de la enfermedad.

La relación se produce tanto para fumadores de cigarrillos, de puros o de pipa y es dosis-dependiente. Y no se trata únicamente del tabaco fumado, sino que afecta también a los fumadores pasivos.
La respuesta al tratamiento periodontal se cuantifica aproximadamente en la mitad de la mejora obtenida en los no fumadores y el 90% de las formas refractarias al tratamiento se da en fumadores.

Presentar diabetes incrementa casi tres veces la prevalencia y la gravedad de la periodontitis. Y el estrés produce una disregulación del sistema inmune, que favorece la respuesta inflamatoria.

Es frecuente que los pacientes nos pregunten sobre la influencia de la dieta en su enfermedad: hoy se empieza a recomendar que no exista déficit de vitamina C o D, seguir una dieta baja en carbohidratos y añadir antioxidantes a la dieta.

Un factor de riesgo contrastado es la presencia de determinadas bacterias en el biofilm periodontal. Siguiendo los conocimientos actuales, se piensa que hay una bacteria clave, la Porphiromona gingivalis, que, incluso existiendo en una pequeña cantidad, es capaz de modificar tanto cualitativa como cuantitativamente el biofilm, dotándolo de características que favorecen la aparición y progresión de la enfermedad. No se trataría de una bacteria única causante de enfermedad, sino que haría el biofilm más patogénico. Su presencia podría considerarse un factor de riesgo cuando se suma a la flora comensal bucal.

Las bacterias bucales actuarían también a nivel epigenético, es decir, modificarían la expresión de los genes del individuo, modificando la regulación de la respuesta inflamatoria.

La prevención de las enfermedades periodontales y su tratamiento son simples, efectivos, seguros y favorables desde el punto de vista costo-beneficio. Se basa esencialmente en el control del biofilm supra y subgingival. En el caso de la gingivitis, el control de la placa supragingival lleva a un restitutio ad integrum. En cambio, en el caso de la periodontitis, se consigue la detención de la enfermedad, pero excepto en los casos en que pueden aplicarse técnicas regenerativas, no se recuperan las estructuras perdidas.
El tratamiento consiste en el control del biofilm supra y subgingival. Desde luego, esto es indispensable. Pero no únicamente. No nos olvidemos del control de los factores de riesgo.

Las consecuencias de la periodontitis se deben a su acción a nivel bucal y a nivel general.
A nivel bucal, tiene consecuencias funcionales, por pérdida dentaria o movilidad dental, con la consiguiente reducción de la capacidad masticatoria; consecuencias estéticas y consecuencias psicosociales, con dificultad en la vida de relación, incluyendo la vida profesional.

Además de las repercusiones locales, como he dicho anteriormente, las consecuencias a nivel sistémico son tan importantes que la OMS la ha incluido en los planes de prevención global de las enfermedades no transmisibles a nivel mundial. Y lo ha hecho no sólo por las repercusiones bucales sino también por su relación con otras patologías generales.

En 1989 Mattila demostró la asociación entre la mala salud bucal y el infarto agudo de miocardio, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, como los niveles de colesterol, o de triglicéridos, la hipertensión, la diabetes, la edad y el tabaco. A partir de entonces, se empezaron a estudiar con gran intensidad las relaciones entre las enfermedades periodontales y las generales.

Actualmente, cuando hablamos de la relación entre las periodontitis y las enfermedades sistémicas, no estamos diciendo que una de ellas se produzca directamente por la presencia de la otra. Lo que indicamos es que su presencia influye en un cierto grado en la aparición o desarrollo de la otra. Este grado de influencia la cuantificamos epidemiológicamente en lo que denominamos “riesgo atribuible”. En nuestro caso, se trataría de la proporción de nuevos casos de una determinada enfermedad general que puede atribuirse al hecho de padecer periodontitis.

Los estudios muestran que las periodontitis avanzadas presentan un riesgo atribuible de patologías generales, sobre todo de accidentes vasculares cerebrales, infartos, y diabetes mellitus, y también artritis reumatoide, parto prematuro o nacimientos de bajo peso, enfermedades pulmonares, enfermedad renal, y cáncer.

¿Cuál es el mecanismo por el que se relacionan las periodontitis con las enfermedades generales?
Se describen dos posibles vías de relación: La primera es directamente la bacteriemia o el paso de bacterias y sus componentes al torrente sanguíneo, creando una infección a distancia. La segunda, a la cual se da la mayor importancia actualmente, también es consecuencia del paso de bacterias a la sangre, pero en este caso la relación deriva de la inflamación que se produce como respuesta a la acción de estas bacterias.

Algunos mediadores inflamatorios que se producen a nivel de los tejidos periodontales inflamados, pueden diseminarse a través de la sangre, llegar al hígado, y activar una respuesta inflamatoria general, con liberación de varios metabolitos inflamatorios, como por ejemplo, la proteína C reactiva. Se produciría una diseminación general de una inflamación local.

En ambos casos, el proceso se inicia por el paso de bacterias a la sangre. Lo hacen desde las bolsas periodontales, esos espacios que se convierten en reservorios de bacterias, y que están ulcerados por la inflamación.

Algunas veces, esta entrada se facilita mediante cambios físicos, como los tratamientos gingivales; pero también se causan por acciones diarias como el cepillado dental o simplemente masticar.

Si consideramos un paciente que presenta periodontitis avanzada en 25 de sus dientes, las bacterias y sus productos estarían en contacto con una superficie ulcerada de alrededor de 50 cm2. Se trata de una amplísima superficie, aunque invisible a la inspección, que está en contacto con el gran contenido séptico de la bolsa. Estoy convencida de que si uno de nosotros tuviera en su piel una ulceración, aunque fuese sólo de la extensión de la palma de una mano, en contacto con bacterias, intentaría tratarla lo antes posible, y entendería claramente la posibilidad de que esa lesión pudiera afectar al resto del cuerpo.

Para que se pueda aceptar la relación entre las periodontitis y las enfermedades generales se deben cumplir una serie de requisitos, establecidos por Bradford Hill. Deben ser enfermedades asociadas epidemiológicamente, es decir, se deben encontrar en las mismas personas; la enfermedad con la que se relaciona, en nuestro caso la periodontitis, debe darse antes que aquella con la que se relaciona. Debemos, además, entender los mecanismos biológicos que las pueden relacionar, es decir, debe haber plausabilidad biológica. Y es de especial importancia el impacto de la intervención, es decir que la enfermedad con la que se relaciona mejore o desparezca cuando se trate la periodontitis.

A continuación veremos brevemente tres de las principales enfermedades sistémicas que se han considerado relacionadas con las enfermedades periodontales, siguiendo los criterios mencionados.

En primer lugar, la enfermedad vascular arteriosclerótica. Se ha visto que el riesgo atribuible a la periodontitis avanzada en relación a la patología cardiovascular es entre 1,5 y 2. Es decir, la probabilidad de que se presente esta patología es de entre 1,5 y 2 veces las de un paciente sin esta patología inflamatoria gingival. Y no es por la coincidencia de los factores de riesgo, sino que la periodontitis ,en sí misma, actúa como factor independiente.

La magnitud del exceso de riesgo no es uniforme en la población: es mayor para los accidentes cerebrovasculares que para enfermedades cardíacas coronarias, y mayor en individuos varones y menores de 65 años.

En cuanto a la plausabilidad biológica, existe tanto la posibilidad de la acción directa de las bacterias como de la inflamación consecuencia de la bacteriemia.

Por un lado, se ha observado que existe relación entre la flora periodontal del paciente y la hallada en las placas de ateroma, tanto en las arterias carotideas como coronarias.

Por otro lado, la investigación ha demostrado la implicación de la inflamación crónica de bajo nivel en la enfermedad vascular arteriosclerótica. Tal como hemos comentado, en la periodontitis se produce una activación de mediadores de la inflamación, que son capaces de iniciar y perpetuar varios pasos conocidos de la formación de las placas de ateroma.

En los pacientes con periodontitis se halla un incremento de marcadores inflamatorios relacionados con los accidentes cardiovasculares, como la proteína C reactiva. Este incremento se relaciona con el número y profundidad de las bolsas periodontales. Las personas con periodontitis tienen el doble de prevalencia de tener la proteína C elevada, cuantificándose este incremento en un 1/3 de esta proteína.

Además otro grupo de estudios investigan la relación entre la periodontitis y la ateroesclerosis subclínica, mediante la medición del grosor de la capa media e íntima de la arteria, que se ha relacionado con un incremento de riesgo de infarto de miocardio y de accidente vascular cerebral. Tener periodontitis avanzada dobla el riesgo de presentar un incremento del grosor de la carótida, siendo este grosor proporcional al grado de avance de la periodontitis del paciente.

Los estudios de intervención nos indican que el tratamiento periodontal mejora el perfil lipídico de los pacientes y reduce los marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva, reduciéndose, por tanto, el riesgo de patología cardiovascular.

Además el tratamiento de la periodontitis mejora el grosor de la íntima arterial, proporcionalmente con la mejora clínica y microbiológica periodontal.

Otra de las relaciones estudiadas de la periodontitis es su efecto sobre los resultados adversos del embarazo, es decir, nacimientos de bebés de bajo peso o pretérmino, restricciones de crecimiento, pre-eclampsia, aborto fetal o muerte fetal.

Los resultados adversos del embarazo se han asociado a una gran variedad de factores de riesgo generales. Y se considera que la infección materna es responsable de entre el 25 y el 40% de los partos prematuros. La periodontitis, como infección crónica, podría representar un riesgo para su aparición.

Los estudios epidemiológicos muestran resultados variables de esta asociación. Se ha observado 1,7 más riesgo de parto prematuro y de 3,5 de nacimiento de bebés de bajo peso en mujeres con periodontitis avanzada. Otros estudios muestran la relación con la preeclamsia.

Estos efectos adversos pueden asociarse tanto a infecciones bacterianas intrauterinas como a una elevada concentración local y sistémica de mediadores inflamatorios.

En mujeres embarazadas se pueden encontrar bacterias periodontales en el líquido amniótico. Aunque no es la única bacteria periodontal asociada a resultados adversos del embarazo, en animales de experimentación se ha observado que la inyección de Porphiromonas gingivalis en líquido amniótico produce una reducción del crecimiento fetal y un incremento de los mediadores proinflamatorios.

La entrada de bacterias y sus productos, al llegar a la unidad feto-placentaria producen una respuesta inmune-inflamatoria, con una secreción de niveles elevados de mediadores inflamatorios.

Hasta hoy, los estudios de intervención no han demostrado que el tratamiento de la periodontitis en la mujer ya embarazada sea capaz de reducir el riesgo de padecer un parto pretérmino. Aunque la terapia periodontal se ha demostrado que es segura y conduce a la mejora de las condiciones periodontales en mujeres embarazadas, es importante insistir en el control periodontal antes del embarazo, con una eliminación de la inflamación efectiva, y una prevención de la inflamación durante el embarazo.

La tercera enfermedad de la que hablaremos es de la diabetes, que se está convirtiendo en una verdadera epidemia a nivel mundial. En España casi un 14% de personas la padecen, pero un 6% de ellas no han sido diagnosticadas.

A nivel epidemiológico, los estudios demuestran una asociación de inflamación periodontal y los niveles de glucosa en sangre (incluso en personas no diabéticas) y también con las complicaciones de la diabetes.
Para el control de los niveles de glucosa en sangre se determinan los niveles de hemoglobina glicosilada. A diferencia de la valoración de la glucosa en sangre en un momento determinado, la HBA1c nos indica el nivel promedio de los últimos tres meses aproximadamente, y se utiliza tanto en el diagnóstico como en el control terapéutico de la enfermedad.

La periodontitis avanzada se asocia con un aumento de hemoglobina glicosilada en personas con diabetes y también en personas que no la tienen.

Los pacientes con grandes profundidades de bolsa periodontal tienen 3 veces y media más riesgo de desarrollar diabetes que los que no tienen periodontitis. Y se ha visto que cada mm adicional de pérdida de inserción corresponde a un incremento de la HBA1c de 0,13%.

En las personas que todavía no tienen diabetes, la progresión de la periodontitis a lo largo de 10 años se asocia con un aumento de la HbA1c y una descompensación de la tolerancia a la glucosa, lo cual sugiere que puede ayudar a iniciar una diabetes tipo 2.

Además es relevante tener en cuenta que existe una relación directa entre la gravedad de la periodontitis y las complicaciones de la diabetes. La periodontitis avanzada se asocia con mayor riesgo de microalbuminuria (2 veces más riesgo), enfermedad renal terminal (5 veces más riesgo) y la mortalidad cardio-renal (3 veces más riesgo).

La relación entre periodontitis y diabetes tipo 2 es inflamatorio.
La aparición de la diabetes es precedida de inflamación, que conduce al desarrollo de la resistencia a la insulina, que lleva a la diabetes. Por ello, las comorbilidades que contribuyen a la inflamación sistémica, como la periodontitis, aumentan el riesgo de desarrollar diabetes, influyen en su control y en el desarrollo de sus complicaciones.

Los estudios de intervención son muy reveladores. En los pacientes con periodontitis avanzada, el tratamiento periodontal reduce los niveles de los mediadores proinflamatorios de los diabéticos, por lo que mejoran su sensibilidad a la insulina. Así, el tratamiento periodontal reduce los niveles de hemoglobina glicosilada en 0,36% a los tres meses, que es una mejora equivalente a la administración de un segundo antidiabético oral.

Pero estas relaciones, ¿modifican el papel del dentista frente al paciente?

Desde luego, el primer objetivo del odontólogo es conseguir que el paciente obtenga y mantenga una dentición sana, funcional y estética. No se trata de un objetivo menor.

Según la última definición de la Federación Dental Internacional, la salud oral proporciona la posibilidad de hablar, sonreír, oler, gustar, tocar, masticar, tragar y manifestar un amplio abanico de expresiones faciales con seguridad y sin dolor, sin malestar ni enfermedad del complejo craneofacial. Es un componente esencial para la salud física y el bienestar mental; de ella derivan características fisiológicas, sociales y psicológicas esenciales para una adecuada calidad de vida.

Pero, además, el odontólogo debe hacer extensiva su responsabilidad profesional a la promoción de la salud general, ya que la salud oral está incluida en el andamiaje de la salud general. Entender la salud en compartimentos estancos en función del lugar del cuerpo que evaluemos, va en contra de las necesidades de los pacientes. La interrelación entre órganos y sistemas del cuerpo que se aplica en la medicina, no puede excluir uno de sus componentes, la boca.

De los profesionales médicos, los dentistas y periodoncistas somos los que vemos al mayor número de pacientes que sufrirán enfermedades no transmisibles de alta mortalidad antes de que las padezcan. Además les vemos con mucha frecuencia, un mínimo de dos veces al año. Esto nos permite realizar la prevención de estas patologías antes de que se produzcan o detectarlas muy precozmente, es decir, podemos realizar la llamada prevención primaria.

Hay quien puede pensar que, en realidad, estamos sobrevalorando el trabajo del dentista; que lo que estamos intentando es invadir unas competencias que no nos corresponden.
Por esto, vamos a mirarlo desde diferentes puntos de vista.

En primer lugar, vamos a ponernos en la piel de aquellos profesionales que quizás no consideran suficientes los estudios expuestos para modificar su práctica clínica, que aún los hay. Necesitarían más análisis, especialmente estudios de intervención.

Es cierto que en enfermedades de larga evolución, multifactoriales, como las que hemos expuesto, el impacto de la intervención es difícil de demostrar y se necesitan décadas para llegar a conclusiones de total certeza. En algunos casos, la evidencia actual nos muestra a veces sólo indicadores de mejora indirectos, como por ejemplo en las enfermedades cardiovasculares.

En este caso, ¿estaría justificado que dijéramos a nuestros pacientes que se traten las periodontitis para reducir la incidencia de accidentes cardiovasculares?

Las enfermedades periodontales son enfermedades crónicas no transmisibles que se relacionan con factores de riesgo como el hábito tabáquico, obesidad, el estrés, sedentarismo o la dieta inadecuada, que son indiscutiblemente factores de riesgo comunes a las enfermedades no transmisibles de alta mortalidad.

Y la realización del tratamiento periodontal no se basa únicamente en la intervención sobre la cavidad bucal, sino que, tal como indica la condición de la periodontitis como enfermedad no transmisible, obliga a realizar un exhaustivo control de los factores de riesgo, que coinciden con los de otras enfermedades no transmisibles de alta mortalidad.

Por tanto, cuando el periodoncista realiza la prevención de los factores de riesgo de la periodontitis, también está haciendo prevención primaria de otras enfermedades como infartos, accidentes cardiovasculares, diabetes o cáncer.

¿Estamos sobrevalorando la acción del dentista o estamos perdiendo la oportunidad de proporcionar salud?

En el caso de aquellos que entienden que ya hay suficiente evidencia para asociar las periodontitis y las patologías expuestas, la realización del tratamiento periodontal no estaría sólo en relación con el control de factores de riesgo comunes sino que la mejora de las condiciones gingivales supondría, en sí misma, la eliminación de un factor de riesgo de las patologías asociadas, mejorando la calidad de vida y la longevidad.
Teniendo en cuenta la dificultad de la prevención y tratamiento las enfermedades no transmisibles de alta mortalidad, tenemos la ventaja de que la periodontitis tiene enfoques preventivos y terapéuticos eficaces, simples y seguros y que la salud periodontal es una meta alcanzable, tanto a nivel individual como de la población. Pensemos el beneficio que significaría, incluso a nivel económico.

Cuando los sistemas de salud, y especialmente cuando las compañías aseguradoras, se den cuenta de que los programas preventivos de salud oral son una estrategia de prevención primaria obtenible y favorable desde el punto de vista coste-efectividad, se potenciarán. De hecho, ya hay algunas compañías aseguradoras americanas que han empezado a hacer cálculo de costes, determinando si les puede ser más rentable tratar las enfermedades periodontales con terapia básica higiénica en la clínica dental y reducir los costes médicos y de hospitalización de las enfermedades graves. Uno de estos estudios determina que el tratamiento periodontal reduciría los gastos médicos y de hospitalización, por paciente y año, en un más de un 40% en pacientes con diabetes, en más de un 40% para enfermedades cardiovasculares, en más de un 10% en infartos, y en más de un 70% en relación a embarazos.

Tanto aquellos profesionales que justifican la relación por los factores de riesgo comunes como los que consideran la periodontitis como factor de riesgo, debemos seguir una dinámica multidisciplinar, para llegar a trabajar con una metodología interdisciplinar por el simple beneficio de la población.

Es necesaria la evaluación del paciente apoyándonos en equipos de diferentes especialidades, que interactúen, para elaborar un plan de tratamiento integral. Los dentistas, médicos, farmacéuticos, enfermeros, higienistas, cada experto tiene conocimientos de su área, pero no deben encerrarse en ella, sino que deben trabajar con los demás expertos en la elaboración de un plan común y consensuado. Y en este plan de actuación no debemos olvidar el papel del paciente.

Conjuntamente debemos recomendar una dieta adecuada (y no sólo en relación con caries), ejercicio físico moderado, control de tabaquismo y alcohol, realizar despistaje de diabetes, promover la relación social y las técnicas de reducción de estrés. Y, desde luego, deben incluirse ya las técnicas de higiene bucal eficaces y regulares dentro de los hábitos relacionados con un estilo de vida saludable.

Para que la interdisciplinaridad sea eficaç es posible que también se requieran cambios en los programas formativos universitarios.

Los odontólogos necesitan incrementar sus conocimientos de Medicina y, además, tener la voluntad de no excluirlos de su práctica profesional. También los médicos, en sus programas formativos, deberían incorporar más conocimientos sobre Odontología, que hasta hoy, son prácticamente inexistentes. Esto sería ampliable a los estudios de farmacia, higiene bucodental y enfermería.

En la comunidades más desfavorecidas, en países de bajo desarrollo económico, tiene aún más importancia la interdisciplinaridad. En estos países, hay pocos dentistas y, los que hay, acostumbran a estar en núcleos urbanos, muy alejados de poblaciones rurales, por lo que éstas quedan sin ningún tipo de tratamiento básico dental. Las rutinas preventivas pasan a otras profesiones a las que tienen un poco más fácil el acceso, como profesionales médicos o de enfermería.Ellos son realmente los proveedores de salud y debemos ayudar a que conozcan las normas básicas higiénicas preventivas bucales.

Sin querer hacer comparaciones, y, desde luego, salvando las distancias, de la misma manera que lavarse las manos provocó una reducción de las patologías transmisibles, debería considerarse que la realización de la higiene dental con cepillo dental y pasta fluorada es importante para la reducción de las patologías no transmisibles: para la salud periodontal, la salud bucal, la salud general, el desarrollo personal y el desarrollo socioeconómico de los países.

La constitución de la OMS expone que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.” En este sentido, el mantenimiento de la salud periodontal es clave para la salud oral y general, y como tal, es un derecho humano fundamental.

Ya no nos vemos representados en los óleos de Rombouts, en los que un sacamuelas hace sufrir a un paciente mientras le extrae un molar. No somos tampoco como los dentistas que Chejov, que no saben ni siquiera cómo definir la cultura general. Parece que ya no nos parecemos al Barbiere di Siviglia, que mezclaba las pelucas con los instrumentos de sangría.

Por esto, una dentista como yo, me siento honrada por poder estar en esta Real Academia Europea de Doctores, en la que están representadas las Ciencias y las Letras en su más alto nivel, y que, por tanto, reconoce la Odontología como una ciencia de promoción de la salud basada en la biología.

(en castellano)